Quem convive com a endometriose sabe que o tratamento costuma ser longo e que cada opção indicada pelo médico precisa caber no que o plano de saúde aceita cobrir. Uma decisão recente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mexe justamente nisso: a incorporação do DIU para endometriose ao Rol da ANS, a lista de coberturas que os planos de saúde são obrigados a oferecer.
A endometriose atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, segundo a Organização Mundial da Saúde. A seguir, você entende o que foi decidido, o que ainda falta para a cobertura valer e como agir se o plano negar o pedido.
O que a ANS decidiu sobre o DIU para endometriose
Em 18 de setembro, na 643ª Reunião Ordinária de Diretoria Colegiada, a ANS decidiu incorporar ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, conhecido como DIU hormonal, para o tratamento da endometriose.
Esse uso é considerado off-label, ou seja, a indicação para endometriose não consta na bula do produto. Mesmo assim, a Conitec, comissão que avalia novas tecnologias para o SUS, já havia aprovado a indicação na rede pública, com atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da doença.
Tecnologias aprovadas pela Conitec também precisam passar pela análise da ANS para chegar aos planos de saúde. Foi essa etapa que a agência concluiu agora. Na prática, a decisão aproxima o que o plano de saúde cobre daquilo que o SUS já oferece.
A cobertura já está valendo?
Ainda não de forma plena. Segundo a ANS, a inclusão no Rol não encerra o processo: será necessário criar uma Diretriz de Utilização (DUT) específica para essa indicação.
A DUT é o documento que define em quais condições o plano é obrigado a cobrir o procedimento, como critérios clínicos e perfil da paciente. A cobertura efetiva depende dessa etapa regulatória. Até lá, a resposta da operadora pode variar, e por isso vale acompanhar os comunicados da ANS e do seu plano.
Quais planos precisam seguir a decisão
O Rol da ANS funciona como a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados pela Lei 9.656/1998. Isso inclui planos individuais, familiares e coletivos, como os oferecidos pela empresa em que você trabalha. A cobertura respeita a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia), que aparece no seu contrato ou na carteirinha.
A exceção são os planos antigos, contratados antes da lei e nunca adaptados a ela, que seguem as regras do próprio contrato. Se você não sabe se o seu plano é regulamentado, a operadora deve informar.
Como pedir o DIU pelo plano de saúde
- Converse com o seu médico. É ele quem avalia se o DIU hormonal é indicado para o seu caso.
- Peça um relatório médico detalhado. O documento deve trazer o diagnóstico, a indicação do DIU e a justificativa clínica. Ele é a base do pedido ao plano.
- Solicite a autorização à operadora. Guarde o número de protocolo de cada atendimento, seja por telefone, aplicativo ou e-mail.
- Acompanhe a publicação da DUT. Quando a diretriz sair, ela vai dizer quais critérios a operadora deve considerar para liberar a cobertura.
E se o plano negar a cobertura?
A negativa não precisa ser o fim da conversa. Você pode pedir à operadora a justificativa por escrito, com o motivo da recusa. Com esse documento em mãos, é possível registrar reclamação na ouvidoria do plano e nos canais de atendimento da ANS.
Quem tiver a cobertura negada também pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e das regras que estiverem em vigor no momento do pedido.
Outras coberturas ampliadas na mesma reunião
Na mesma reunião, a diretoria da ANS aprovou a ampliação do uso de terapias que já constavam no Rol:
- anfotericina B lipossomal, para leishmaniose visceral;
- rituximabe, na manutenção da vasculite associada aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos;
- adalimumabe, para uveítes não infecciosas em crianças e adolescentes;
- elastografia hepática ultrassônica, para o diagnóstico da colangite biliar primária.
O que fica para quem tem endometriose
A incorporação do DIU para endometriose ao Rol da ANS é um avanço para as pacientes, porque aproxima a cobertura da saúde suplementar daquela que já existe no SUS. O passo que falta, a Diretriz de Utilização, vai definir as condições da cobertura.
Enquanto isso, o melhor caminho é ter a indicação médica bem documentada, registrar cada contato com o plano e, se a resposta for negativa, buscar orientação para entender os seus direitos.
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Equipe de Direito Civil — CSK Advogados
