Receber um diagnóstico de câncer já é, por si só, um momento difícil. Quando a operadora do plano de saúde nega a cobertura do tratamento indicado pelo médico, o problema deixa de ser apenas clínico e passa a ser também jurídico – e o tempo, nesses casos, é decisivo.
Recentemente, o CSK Advogados obteve uma decisão liminar favorável que garantiu, em caráter de urgência, a cobertura de um tratamento oncológico que havia sido recusado pela operadora. O caso ilustra um entendimento que vem se consolidando nos tribunais: a palavra final sobre o tratamento adequado é do médico que acompanha o paciente – não da operadora.
A seguir, explicamos o que estava em discussão, em que a decisão se baseou e o que isso representa para quem depende de cobertura para iniciar ou continuar um tratamento.
O caso: tratamento prescrito, cobertura negada
A ação teve origem na recusa da operadora em autorizar um medicamento expressamente indicado pela equipe médica responsável pelo paciente. O medicamento era regularmente registrado na ANVISA e havia sido prescrito justamente em razão das particularidades do quadro clínico.
Mesmo diante da justificativa clínica, a operadora negou a autorização. O argumento central foi a suposta ausência de cobertura obrigatória, com base no Rol da ANS – a lista de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir – e em critérios internos da própria empresa.
Havia, porém, um detalhe que tornava a negativa ainda mais delicada: os tratamentos convencionais sugeridos pela operadora como alternativa eram formalmente contraindicados para aquele paciente, em razão do elevado risco de cardiotoxicidade (toxicidade ao coração). Ou seja, a opção oferecida não era apenas menos eficaz – podia ser perigosa.
Por que a negativa foi considerada abusiva
O ponto jurídico central do caso é simples de entender, mas costuma gerar confusão: o fato de um tratamento não estar listado no Rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de cobertura.
O Rol da ANS funciona como uma referência mínima, e não como um teto. Quando há prescrição médica fundamentada, respaldo científico e indicação individualizada para o caso, a cobertura passa a ser devida – ainda que o tratamento específico não conste expressamente da lista.
Foi exatamente esse o cenário: indicação médica clara, justificativa técnica e ausência de alternativa segura. A recusa, nesse contexto, esvaziava o próprio objetivo do contrato de plano de saúde.
A base legal que sustentou o pedido
A ação foi estruturada sobre três pilares:
- Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que disciplina as obrigações das operadoras;
- Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege o beneficiário diante de práticas abusivas;
- Lei nº 14.454/2022, que reforçou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos quando há respaldo científico e indicação médica individualizada, ainda que fora do Rol da ANS.
Esse conjunto de normas foi decisivo para demonstrar que a negativa não encontrava amparo legal.
O que dizem as Súmulas 102 e 95 do TJSP
Além da legislação, o caso se apoiou em dois entendimentos consolidados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP):
- Súmula 102: é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS;
- Súmula 95: garante a cobertura de medicamentos relacionados ao tratamento quimioterápico quando há indicação médica expressa.
As súmulas funcionam como resumos do entendimento reiterado dos tribunais e dão previsibilidade às decisões – o que fortalece a posição do paciente em situações como essa.
A decisão: liminar concedida em caráter de urgência
Ao analisar o pedido de tutela de urgência, o juízo reconheceu a presença dos dois requisitos exigidos pela lei (artigo 300 do Código de Processo Civil): a probabilidade do direito e o risco de dano causado pela demora.
Com isso, deferiu a liminar para determinar a cobertura imediata da terapia prescrita, assegurando que o tratamento pudesse começar sem novas postergações.
Vale entender o que isso significa: a liminar é uma decisão provisória, concedida no início do processo, justamente para evitar que a demora cause um prejuízo irreversível – algo especialmente relevante quando se trata de saúde.
O que esse caso ensina na prática
A decisão reforça um entendimento cada vez mais firme nos tribunais: não cabe à operadora substituir o critério técnico do médico responsável pelo tratamento. As operadoras podem realizar auditorias e controles administrativos, mas não têm competência para sobrepor sua avaliação à de quem acompanha clinicamente o paciente.
Para quem se vê diante de uma negativa de cobertura, alguns pontos são importantes:
- Guarde toda a documentação: prescrição médica, laudos, justificativa clínica e a negativa formal da operadora;
- Verifique se há contraindicação às alternativas oferecidas – esse detalhe pode ser determinante;
- Aja com rapidez: em tratamentos oncológicos o fator tempo é central, e a via judicial de urgência existe exatamente para isso.
Uma negativa de cobertura não significa o fim da linha. Com a documentação correta e a fundamentação adequada, é possível reverter a recusa – muitas vezes em poucos dias.
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Nancy Sampedro
Advogada – Direito do Consumidor
